Дерматомиозит: симптомы и лечение

Содержание
  1. Дерматомиозит
  2. Классификация дерматомиозитов
  3. Диагностика дерматомиозита
  4. Прогноз и профилактика дерматомиозита
  5. Дерматомиозит
  6. Дерматомиозит причины
  7. Дерматомиозит симптомы
  8. Дерматомиозит у детей
  9. Дерматомиозит лечение
  10. Дерматомиозит: симптомы, лечение и особенности заболевания
  11. Особенности, формы и развитие заболевания
  12. Какие признаки характерны заболеванию
  13. Какими причинами вызвано развитие заболевания
  14. Методы диагностического обследования и лечения
  15. Каков прогноз для пациентов с дерматомиозитом
  16. Признаки дерматомиозита и методы лечения
  17. Что это за болезнь и какие ее причины?
  18. Симптомы дерматомиозита и первые кожные проявления
  19. Лечение
  20. Осложнения и последствия отсутствия лечения
  21. Дерматомиозит: что это такое, как проявляется и лечится
  22. Краткая характеристика
  23. Разновидности дерматомиозита
  24. Симптомы дерматомиозита
  25. Клинические проявления дерматомиозита
  26. Разрушение мышц при дерматомиозите
  27. Другие симптомы
  28. Как дерматомиозит проявляется у детей
  29. Диагностика дерматомиозита
  30. Дерматомиозит: лечение
  31. Медикаментозное лечение
  32. Физиотерапевтическое лечение
  33. Хирургическое лечение дерматомиозита
  34. Прогноз дерматомиозита
  35. Профилактика дерматомиозита

Дерматомиозит

ДерматомиозитДерматомиозит: симптомы и лечение

Дерматомиозит – диффузная воспалительная патология соединительной ткани с прогрессирующим течением, характеризующаяся поражением гладких и поперчно-полосатых мышечных волокон с нарушениями двигательных функций, заинтересованностью кожи, мелких сосудов и внутренних органов. При отсутствии кожного синдрома говорят о наличии полимиозита.

Клиника дерматомиозита характеризуется полиартралгиями, выраженной мышечной слабостью, лихорадкой, эритематозно-пятнистой сыпью, кожными кальцификатами, висцеральными симптомами. Диагностическими критериями дерматомиозита служат клинические, биохимические, электромиографические показатели.

Основная терапия – гормональная, течение дерматомиозита волнообразное.

Дерматомиозит – диффузная воспалительная патология соединительной ткани с прогрессирующим течением, характеризующаяся поражением гладких и поперечно-полосатых мышечных волокон с нарушениями двигательных функций, заинтересованностью кожи, мелких сосудов и внутренних органов. При отсутствии кожного синдрома говорят о наличии полимиозита.

Клиника дерматомиозита характеризуется полиартралгиями, выраженной мышечной слабостью, лихорадкой, эритематозно-пятнистой сыпью, кожными кальцификатами, висцеральными симптомами. Диагностическими критериями дерматомиозита служат клинические, биохимические, электромиографические показатели.

Основная терапия – гормональная, течение дерматомиозита волнообразное.

Предполагается этиологическая связь дерматомиозита с вирусной инфекцией (пикорнавирусы, Коксаки-вирусы) и генетической обусловленностью.

Хроническая персистенция вирусов в мышцах и антигенное сходство между вирусными и мышечными структурами вызывает иммунный отклик с образованием аутоантител к мышечной ткани.

Пусковыми моментами к развитию дерматомиозита может послужить переохлаждение, инфекционное обострение, стресс, гипертермия, гиперинсоляция, лекарственная провокация (вакцинация, аллергия).

Классификация дерматомиозитов

Дерматомиозит и полимиозит относятся к группе идиопатических воспалительных миопатий. Вторичный паранеопластический (опухолевый) дерматомиозит встречается в 20-30% случаев. Течение дерматомиозита может быть острым, подострым либо хроническим.

В развитии патологии выделяют период неспецифических предвестников (продромальный), клинических проявлений (манифестный) и этап осложнений (терминальный, дистрофический, кахектический). Дерматомиозит может протекать с различной степенью активности воспаления (от I до III).

Клиника дерматомиозита развивается постепенно. В начале заболевания отмечается прогрессирующая слабость в мышцах конечностей, которая может нарастать годами. Острое начало менее характерно для дерматомиозита. Основным клиническим проявлениям может предшествовать появление кожных сыпей, полиартралгии, синдрома Рейно.

Определяющим симптомом в клинике дерматомиозита служит поражение поперечно-полосатой мускулатуры. Характерна слабость в мышцах шеи, проксимальных отделах нижних и верхних конечностей, приводящая к затруднению выполнения повседневных действий. При тяжелых поражениях пациенты с трудом приподнимаются в постели, не могут удержать голову, самостоятельно передвигаться и держать предметы в руках.

Вовлечение мускулатуры глотки и верхних пищеварительных путей проявляется нарушением речи, расстройствами глотания, поперхиванием; поражение диафрагмы и межреберных мышц сопровождается нарушением вентиляции легких, развитием застойных пневмоний.

Характерным признаком дерматомиозита служит поражение кожи с различными проявлениями.

Отмечается развитие периорбитального отека, эритематозно-пятнистой сыпи над верхними веками, в области скул, носогубных складок, крыльев носа, верхней части спины, грудины, суставов (коленных, локтевых, пястно-фаланговых, межфаланговых).

Типично наличие симптома Готтрона – шелушащихся эритематозных пятен на коже пальцев рук, шелушения и покраснения ладоней, ломкости и исчерченности ногтей, околоногтевой эритемы. Классическим признаком дерматомиозита является чередование на коже очагов депигментации и пигментации в сочетании с телеангиэктазиями, сухость, гиперкератоз и атрофия участков кожи (пойкилодерматомиозит).

Со стороны слизистых оболочек при дерматомиозите отмечаются явления конъюнктивита, стоматита, отека и гиперемии неба и задней стенки глотки. Иногда наблюдается суставной синдром с поражением коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, мелких суставов кистей.

При ювенильном дерматомиозите возможно появление внутрикожных, внутрифасциальных и внутримышечных кальцификатов в проекции тазового, плечевого пояса, ягодиц, суставов. Подкожные кальцинаты могут приводить к изъязвлению кожи и выходу отложений кальция наружу в виде крошковатой массы.

Среди системных проявлений дерматомиозита наблюдаются поражения сердца (миокардиофиброз, миокардит, перикардит); легких (интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз); ЖКТ (дисфагия, гепатомегалия); почек (гломерулонефрит), нервной системы (полиневрит), эндокринных желез (гипофункция надпочечников и половых желез).

Диагностика дерматомиозита

Основными диагностическими маркерами дерматомиозита служат характерные клинические проявления поражения кожи и мускулатуры; патоморфологическая трансформация мышечных волокон; повышение уровня сывороточных ферментов; типичные электромиографические изменения. К дополнительным (вспомогательным) критериям диагностики дерматомиозита относятся дисфагия и кальцинозы.

https://www.youtube.com/watch?v=Lcy7oA5LcJ0

Достоверность диагноза дерматомиозита не вызывает сомнения при наличии 3-х основных диагностических критериев и кожной сыпи либо 2-х основных, 2-х вспомогательных критериев и кожных проявлений.

Вероятность дерматомиозита нельзя исключить при выявлении поражений кожи; при совокупности любых 2-х других основных проявлений, а также при сочетании любого основного и 2-х вспомогательных критериев.

Для установления факта полимиозита необходимо наличие 4-х диагностических критериев.

Картина со стороны крови характеризуется анемией умеренной степени, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастанием СОЭ в соответствии с активностью процесса.

Биохимическими маркерами дерматомиозита служит увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, фибриногена, миоглобина, сиаловых кислот, гаптоглобина, серомукоида, трансаминаз, альдолазы, отражающих остроту поражения мышечной ткани.

Иммунологическое исследование крови при дерматомиозите выявляет сниженный тир комплемента, уменьшение количества Т-лимфоцитов, рост уровня иммуноглобулинов IgG и IgM при уменьшении IgA, незначительное количество LE-клеток и антител к ДНК, высокое содержание миозитспецифических антител, наличие неспецифических антител к тиреоглобулину, миозину, эндотелию и т. д.

При исследовании кожно-мышечных биоптатов определяется картина тяжелого миозита, фиброз, дегенерация, воспалительная инфильтрация мышечных волокон, утрата поперечной исчерченности.

Электромиограмма при дерматомиозите фиксирует повышенную мышечную возбудимость, коротковолновые полифазовые изменения, фибриллярные колебания в покое.

На рентгенограммах мягких тканей видны участки кальцификации; при рентгенографии легких определяется увеличение размеров сердца, кальцинаты плевры, интерстициальный фиброз легочной ткани. В костях выявляется умеренно выраженный остеопороз.

При поражении дыхательной мускулатуры и нёбных мышц необходимо обеспечение функций адекватного дыхания и глотания.

Для подавления воспалительных явлений при дерматомиозите применяются кортикостероиды (преднизолон) под контролем сывороточных ферментов крови и клинического состояния пациента.

В ходе лечения подбирается оптимальная дозировка кортикостероидов, прием препаратов производится длительно (1-2 года). Возможно проведение стероидной пульс-терапии. Противовоспалительная схема при дерматомиозите может дополняться назначением салицилатов.

В случае неэффективности кортикостероидной терапии дерматомиозита назначаются иммуносупрессоры цитостатического действия (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн).

Для контроля кожных проявлений дерматомиозита используются производные 4-аминохинолина (гидроксихлорохин); для нормализации мышечных функций – инъекции неостигмина, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов группы B.

В терапии дерматомиозитов применяется внутривенное введение иммуноглобулина, сеансы лимфоцитафереза и плазмафереза. В целях профилактики мышечных контрактур назначается комплекс ЛФК.

Прогноз и профилактика дерматомиозита

При запущенном течении дерматомиозита летальность в первые 2 года развития заболевания достигает 40%, главным образом, вследствие поражения дыхательной мускулатуры и желудочно-кишечных кровотечений.

При тяжелом затяжном характере дерматомиозита развиваются контрактуры и деформации конечностей, приводящие к инвалидности.

Своевременная интенсивная кортикостероидная терапия подавляет активность заболевания и существенно улучшает долгосрочный прогноз.

Мероприятий, предупреждающих развитие дерматомиозита, не разработано. К числу мер вторичной профилактики дерматомиозита относятся диспансерный контроль ревматолога, поддерживающая терапия кортикостероидами, снижение реактивной гиперчувствительности организма, санирование очаговой инфекции.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/rheumatology/pseudotrichiniasis

Дерматомиозит

ДерматомиозитДерматомиозит: симптомы и лечение

Дерматомиозит (болезнь Вагнера-Хеппа-Унферрихта, болезнь Вагнера) — это тяжелое системное заболевание, которое вызывает  поражение гладкой и скелетной  мускулатуры, приводящее к нарушению двигательной функции, поражению соединительной ткани и кожного покрова в виде покраснений (с лиловым оттенком) и отеков.

Впервые дерматомиозит был описан Е. Вагнером в 1863 году. А в начале ХХ в. были изучены различные формы заболевания. Ученые, основываясь на тяжелом течении и высокой летальности (более 50%), отнесли дерматомиозит в группу злокачественных коллагенозов.

Дерматомиозит это редкое заболевание, которое может поражать как взрослых людей, так и детей. Частота встречаемости среди детей 1,2-2,5:1, среди взрослых 2-6,1:1, чаще болеют женщины и девочки. Преобладание женщин и увеличение заболеваемости во время полового созревания (подростковый дерматомиозит) предполагает влияние половых гормонов на развитие заболевания.

Существует мнение о том, что частота заболеваемости  связана и с возрастными особенностями, пик ее приходится на 5-15 и 40-60 лет. На детский (ювенильный) дерматомиозит приходится от 20 до 30%, на идиопатический (первичный) 30-40%, а  на сочетанные и вторичные (паранеопластические) формы до 30% всех случаев дерматомиозита.

Дерматомиозит причины

Причины возникновения дерматомиозита в настоящее достаточно не изучены.  Принято считать дерматомиозит мультифакториальным заболеванием. Большое значение в развитии придается инфекционным факторам. Исследования показали, что частые инфекционные заболевания в течение 3-х месяцев, предрасполагают к  развитию дерматомиозита.

Еще одним немало важным этиологическим фактором являются вирусные заболевания, вызванные преимущественно пикорнавирусами, парвовирусами, вирусами гриппа.

К другим этиологическим факторам относятся: бактериальные возбудители (β-гемолитический стрептококк группы А), вакцины (против кори, тифа) и лекарственные препараты (гормон роста).

В качестве патогенетического фактора дерматомиозита выступает аутоиммунная реакция с образованием  аутоантител, которые направлены против белков цитоплазмы и рибонуклеиновых кислот, которые входят в состав мышечной ткани. Эти реакции  приводят к возникновению дисбаланса в отношении Т — и В-лимфоцитов и угнетению Т-супрессорной функции.

Существует ряд так называемых предрасполагающих (триггерных) факторов, к которым относятся: переохлаждение, гиперинсоляция, перегревание, физические и психические травмы, наследственность, обострение очаговой инфекции, лекарственные аллергии.

Исходя из причин, вызывающих заболевание, и характера течения была предложена классификация (по A. Bohan и Y. Peter):

— Первичный (или идиопатический) полимиозит

— Первичный (или идиопатический) дерматомиозит

— Дерматозиозит  с неоплазмой (или полимиозит)

— Детский (ювенильный) дерматомиозит  с васкулитом (или полимиозит)

— Дерматомиозит или полимиозит с другими заболеваниями соединительной ткани

В зависимости от течения заболевания: острое, подострое, хроническое.

От происхождения: идиопатический (первичный), паранеопластический (вторичный).

По степени активности различают: I, II,III.

Дерматомиозит протекает периодами:

1. Продромальный период, продолжительность  составляет от нескольких дней до  месяца.

2. Манифестный период, с мышечным, кожным и общими синдромами.

3. Дистрофический (кахектический, терминальный), период осложнений.

дерматомиозит головы фото

Дерматомиозит симптомы

Основными симптомами системного дерматомиозита являются:

— Быстропрогрессирующая мышечная слабость. В начале заболевания может наблюдаться локальный или диффузный отек мышечной ткани, который приводит к их быстрой атрофии.  Наблюдается наиболее частое поражение мышц шеи, плеч, бедер. Это проявляется в ограничении активности, возможным затруднением при вставании, а также невозможности поднять голову с подушки, расчесываться, чистить зубы.

— Вторым немаловажным симптомом  являются высыпания на коже, которые имеют лиловый оттенок и немного возвышаются над ней. Наиболее часто поражаются области вокруг глаз, веки, грудь, спина,  плечи, колени, голень, ногти и суставы пальцев. Зачастую появление сыпи является первым признаком болезни.

— Симптом Готтрона характеризуется появлением розовых, шелушащихся узелков и бляшек на разгибательных поверхностях суставов.

— Болезненность мышц.

— Поражение суставов, симметричная припухлость, болезненность в области сустава.

— Кожный зуд, шелушение на месте высыпаний.

— Дисфагия (затруднение глотания), кашель, одышка.

— У детей встречается отложение кальция под кожей и вокруг мышц.

Многие пациенты умирают не из-за самого заболевания, а из-за осложнений, которые оно вызывает:

— Аспирационная пневмония (при попадании пищи в дыхательные пути).

— Дыхательная и сердечная недостаточность (слабость дыхательной и сердечной мускулатуры). Занимает первое место по летальности от осложнений при дерматомиозите.

— Затруднение при глотании приводит к похуданию, недостатку питательных веществ и витаминов, развивается общая дистрофия.

— Желудочно-кишечные кровотечения, в результате изъязвления слизистой ЖКТ.

— Образование пролежней и трофических язв.

Хроническая форма протекает латентно и общее состояние больного долгое время может оставаться удовлетворительным. С течением болезни происходит отложение кальция в коже и подкожной клетчатке, что приводит к контрактурам и ограничению подвижности.

Подострое течение характеризуется цикличностью своего развития. При корректном и своевременном лечении возможно полное излечение или переход заболевания в хроническую форму. А при несвоевременном лечении возможен смертельный исход.

При остром течении заболевания наблюдается быстрое нарастание слабости мышц (обездвиженность пациента и невозможность глотания). При таком течении летальный исход наступает в течение 3-6 месяцев с начала заболевания. Смерть наступает вследствие сердечной и дыхательной недостаточности или аспирационной пневмонии.

дерматомиозит фото

Дерматомиозит у детей

Ювенильный (детский) дерматомиозит, проявляется в раннем детском  возрасте. Для него характерно воспаление мышц и нарастание мышечной слабости, что в дальнейшем приводит к ограничению подвижности.  Чаще всего дерматомиозитом страдают девочки.

Отличительной чертой от взрослого дерматомиозита является то, что развитие заболевания не связано с появлением опухолей.

Причины детского дерматомиозита

Основной причиной детского дерматомиозита принято считать воздействие инфекционных факторов. Многие пациенты в течение нескольких месяцев переносили какие-либо инфекционные заболевания.

Бытует мнение, что ювенильный дерматомиозит имеет генетическую предрасположенность, в подтверждение которого выступают случаи семейного дерматомиозита. Большую роль в развитии заболевания имеет солнечное излучение (инсоляция).

К основным симптомам детского (ювенильного) дерматомиозита следует отнести: воспаление мышц, мышечную слабость, кожные высыпания, кальциноз кожи и мышц, приступы лихорадки, воспаление кровеносных сосудов кожи, легких, кишечника.

Диагностика ювенильного дерматомиозита

Проводят осмотр, сбор жалоб и анамнеза, а также ряд лабораторно-диагностических исследований:

— общий анализ крови (ускорение СОЭ)

— общий анализ мочи (наличие миоглобина в моче)

— биохимический анализ крови (повышение альдолазы сыворотки крови, содержание КФК, креатинина)

— ЭКГ (нарушение проводимости, аритмии)

— Рентген диагностика (возможно образование кальцинатов в мягких тканях)

— Биопсия мышц (все признаки воспаления)

— Электомиография (повышение мышечной возбудимости)

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: реактивный артрит, атопический дерматит, миопатический синдром неясной этиологии, лимфаденит, СКВ, ЮРА, другие миозиты (ювенильный полимиозит, инфекционный миозит, миодистрофия Дюшена, миотония, болезнь Мюнхмейера, лекарственные и токсические миопатии и др.), воспалительные заболевания кожи (многоформная эритема, контактный дерматит, предбуллезные высыпания).

Прогноз менее благоприятен, чем у взрослых, летальные исходы отмечаются в 1-ые годы заболевания, в связи с высокой активностью процесса и быстрым прогрессированием заболевания.

Пятилетняя выживаемость детей при ювенильном дерматомиозите составляет примерно 90%. При раннем выявлении диагноза и правильно подобранной терапии, достигается долговременная ремиссия.  Затем необходимо проходить повторный курс лечения.

В среднем продолжительность лечения 2-3 года, но в некоторых случаях оно может продолжаться и до 15 лет.

дерматомиозит у ребенка фото

Дерматомиозит лечение

Перед лечением необходимо провести полное обследование больных для исключения опухолевых и инфекционных заболеваний (особенно у детей).

Основой в лечении системного дерматомиозита являются глюкокортикостероиды в высоких дозировках. Препаратом выбора является преднизолон.

Преднизолон

В зависимости от течения заболевания назначаются различные дозировки препарата.

В случае острого течения дерматомиозита начальная доза преднизалона составляет 80-100 мг/сут, при подостром течении 60 мг/сут, при хроническом течении 30-40 мг/сут. При правильно подобранной дозе преднизалона уже через неделю начинают исчезать симптомы общей интоксикации, а через 10-14 дней исчезают отеки, бледнеет эритема, миалгии, наблюдается снижение креатинурии и активности трансаминаз.

Если эффект отсутствует, то дозу преднизалона необходимо постепенно увеличивать. Максимальная доза больным дается не менее двух месяцев, а затем постепенно снижают ее до поддерживающей. Лечение дерматомиозита составляет примерно 2-3 года.

При резистентности дерматомиозита к глюкокортикостероидам назначают цитостатические препараты (метотрексат, азатиоприн).

Метотрексат

При дерматомиозите начальная доза метотрексата составляет 7,5 мг/нед с последующим постепенным повышением ее на 0,25 мг/нед, до получения положительного эффекта, но при этом максимальная доза не должна превышать 25 мг/нед.  Клинический эффект обычно развивается через 5-6 недель, а максимальный – через 5-6 месяцев. По достижении положительной динамики доза метотрексата постепенно снижается на ¼ в неделю.

Существует ряд противопоказаний для лечения метотрексатом: беременность, заболевания почек и печени, болезни костного мозга.

Также была обнаружена несовместимость метотрексата с антикоагулянтами, салицилатами, с препаратами, угнетающими кроветворение. Поэтому их совместное использование строго запрещено.

Азатиоприн

При противопоказаниях для лечения метотрексатом используется азатиоприн, хоть и является менее эффективным препаратом. Начальная доза 2-3 мг/кг/сут. При лечении азатиоприном эффект развивается через 7-9 месяцев. Затем необходимо постепенно снижать дозу, каждые 4-8 недель на 0,5 мг/кг, до минимально эффективной.

При остром и подостром течении в период снижения дозы глюкокортикостероидов, назначаются препараты хинолинового ряда (делагил, плаквинил), а при хроническом течении  — с самого начала.

Для лечения дерматомиозита по показаниям могут использоваться: витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза, нестероидные противовоспалительные средства, салицилаты.

Профилактикой дерматомиозита является: избегание частых переохлаждений, своевременное лечение инфекционных заболеваний, исключение бесконтрольного применения лекарственных средств и физиотерапевтических процедур.

Прогноз дерматомиозита неблагоприятный, несмотря на лечение, остается высокая летальность, особенно при парнеопластических процессах. Существует связь прогноза с возрастом пациентов и ранним выявлением заболевания, а также своевременным началом терапии.

Источник: http://vlanamed.com/dermatomiozit/

Дерматомиозит: симптомы, лечение и особенности заболевания

Дерматомиозит: симптомы, лечение и особенности заболевания Дерматомиозитом называют сложное системное заболевание, при котором в патологический процесс вовлечены ткани скелетной и гладкомышечной мускулатуры совместно с кожными покровами.

В результате заболевания происходит не только атрофия мышц, характерная группе миозитов и приводящая к нарушению двигательной функции, а и наблюдаются изменения в работе внутренних органов.

Патология диагностируется в любом возрасте, но интересно, что симптомы и лечение дерматомиозита в основном волнуют женщин (они болеют намного чаще, чем представители мужской половины).

Особенности, формы и развитие заболевания

Особенности дерматомиозита

Дерматомиозит является системным (аутоиммунным) заболеванием, при котором патологическая реакция иммунной системы на внешний фактор вызывает воспалительный процесс в мышечных тканях при отсутствии инфекции.

При этом проявление последствий реакции заключается не только в воспалении скелетных мышц («миозит»), а и кожного покрова («дерматит»).

Внесенное в МКБ 10 заболевание может вызывать развитие пневмонии, нарушение сердечного ритма и других осложнений.

По виду происхождения дерматомиозит разделяют на четыре вида:

  • первичный (так называемый «идиопатический», т.е. причину которого установить невозможно);
  • вторичный (протекающий на фоне онкологических болезней), согласно наблюдениям 30% заболевших дерматомиозитом больны раком разных локализаций;
  • протекающий совместно с заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия);
  • ювенильный (он же «детский», его диагностируют у детей младше 16 лет, особенностью называют и то, что очень часто он сопровождается васкулитом).

По характеру течения болезни выделяют три её формы:

  • острую. Воспаление быстро прогрессирует, вовлекая в процесс разные группы мышц и органы, сопровождается лихорадкой и большинством характерных признаков. Уже через полгода при отсутствии адекватного лечения больной не сможет самостоятельно передвигаться, начнет плохо говорить, глотать пищу. При вовлечении других органов в процесс возможен летальный исход;
  • подострую. Течение заболевания умеренное, пациенты отмечают постепенное ухудшение состояния, с редким периодическим облегчением. Несмотря на это, болезнь постоянно прогрессирует и поражает разные мышечные ткани, ухудшается двигательная активность;
  • хроническую. Патология отличается спокойным течением, пациенты длительное время остаются трудоспособными, поражение затрагивает только отдельные группы мышц.

Какие признаки характерны заболеванию

Симптомы дерматомиозита

Первым характерным симптомом дерматомиозита являются мышечные проявления. Увеличение в объёме за счет воспалительного процесса мышечной ткани приводит к нарушению амплитуды движений.

Чаще всего это касается плечевого и тазового пояса, может отразиться и на функции сгибания шеи. Со временем ослабление мышц приводит к тому, что больному сложно самостоятельно садиться, подниматься (со стула, с кровати, по ступенькам).

Пораженные области отекают, наблюдаются припухлости.

Следующий симптом – характерно выраженные кожные проявления в виде сыпи. На спине, груди, шее, бёдрах могут появиться мелкие фиолетовые или красные высыпания.

У пациентов с дерматомиозитом на фотографиях можно заметить лиловые пятна возле глаз (один из признаков патологии).

Другой вид сыпи – красноватые или розовые шелушащиеся высыпания в районе суставов (на изгибах локтей, колен, фаланг пальцев).

Внимание! Для визуального представления о виде сыпи, чтобы своевременно выявить симптомы и начать лечение дерматомиозита, можно посмотреть фотографии пациентов, представленные на интернет-ресурсе.

Кроме того, при заболевании наблюдаются боли в суставах, нередко беспокоит высокая температура, озноб, интоксикация.

При вовлечении в процесс других органов добавляются соответствующие признаки: нарушение сердцебиения, пневмония, гастрит, колит.

Нередким явлением становятся признаки развития васкулита и кальциноза (особенно часто это наблюдается у детей дошкольного возраста).

Какими причинами вызвано развитие заболевания

Причины развития патологии досконально не изучены, предположительно это мультифакторное заболевание, спровоцировать которое могут вирусы (грипп, гепатит В, токсоплазма, парвовирус).

Среди возможных причин отмечают реакцию организма (в частности, иммунной системы) на некоторые вакцинации: от тифа, эпидпаротита, кори, краснухи.

В число опасных факторов включают также:

  • переохлаждение;
  • сквозняки;
  • инсоляцию;
  • перенесенные травмы мягких тканей;
  • токсическое воздействие.

Осторожно! Ослаблению организма и развитию патологии способствуют онкологические и аутоиммунные болезни.

Методы диагностического обследования и лечения

Диагностика дерматомиозита

При появлении любых из перечисленных выше симптомов дерматомиозита следует для назначения лечения пройти полное диагностическое обследование, которое включает:

  • врачебную консультацию (ревматолога, дерматолога, возможно, понадобятся клинические рекомендации других специалистов);
  • общий и биохимический анализ крови;
  • биопсию мышечной ткани;
  • МРТ;
  • электромиографию.

Основное лечение дерматомиозита проводится медикаментозным путём. Пациентам назначаются глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Метипред), далее могут быть показаны цитостатики (Метотрексат).

Дополняют терапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию, обменные процессы. Обязательно назначается симптоматическое лечение заболеваний, протекающих совместно с дерматомиозитом.

Каков прогноз для пациентов с дерматомиозитом

Летальность при заболевании, к сожалению, высокая, но во многих случаях прогноз положительный. Он зависит от того, какая форма заболевания выявлена, и насколько своевременно было начато лечение. Тяжелее всего пациентам, у которых выявлены онкологические болезни. Можно ли вылечить недуг и как быстро — зависит также и от самого организма.

Важно! Шансы намного выше, если сразу обратиться за помощью к врачу, а не искать ответы на свои вопросы на форуме болеющих людей.

Источник: http://ortopedinfo.com/miozit/dermatomiozit-simptomy-lechenie-i-prognozy.html

Признаки дерматомиозита и методы лечения

Признаки дерматомиозита и методы лечения

Дерматомиозит — это воспалительное заболевание тканей, которые выполняют соединительную функцию между гладкими и поперечнополосатыми мышцами тела и жизненно важных органов человека.

В результате течения острого или хронического воспаления происходит системное нарушение функциональной способности мышц, их атрофия и проявление вторичной симптоматики болезни.

В случае отсутствии адекватного медицинского лечения развивается отечность всех видов кровеносных сосудов, поражаются большинство внутренних органов, а кожный покров местами приобретает багровый оттенок.

Что это за болезнь и какие ее причины?

кожные проявления дерматомиозита на фото

Это одна из самых загадочных дерматологических патологий, окончательные причины возникновения которой до сих пор определены. Существуют научные теории, которые частично нашли свое подтверждение в ходе множественных наблюдений, основанных на практическом опыте. Исходя из этого выделяют следующие возможные причины развития дерматомиозита:

  1. Вирусная инвазия. Это поражение соединительной ткани агрессивным штаммом вируса, как вторичное осложнение после перенесенного заболевания гриппом, вирусной пневмонией, инфекционным миокардитом. Известно, что некоторые вирусные микроорганизмы способны частично переписывать собственную ДНК и приспосабливаться к жизни в человеческом организме, в тканях, которые до этого не были в группе риска поражения вирусной инфекцией.
  2. Аутоиммунная реакция. У больных, имеющих дисфункцию иммунной системы могут возникать атаки собственных иммунных клеток на соединительную ткань мышечных волокон. Современная медицина пока не может дать ответ на вопрос, почему организм расценивает часть своего тела, как потенциальную угрозу. Подобные отклонения в поведении иммунных клеток связывают с неправильным питанием больного, употреблением алкоголя, табака, наркотиков, стрессовыми ситуациями, критическими физическими нагрузками на мышцы, употреблением анаболических стероидов, гормональными сбоями.

Самое странное то, что у женщин данное заболевание встречается намного чаще, чем у представителей мужской половины населения. Ученые связывают это явление с особенностями физиологического устройства женщины и ее гормонального фона.

Согласно медицинской статистике, выделяют два основных периода всплеска заболевания. Оба они привязаны к возрасту потенциальных больных.

Чаще всего дерматомиозит поражает детей в возрасте от 5 до 15 лет и взрослых людей, находящихся в возрастной категории 40 — 60 лет.

Симптомы дерматомиозита и первые кожные проявления

Болезнь проявляется многогранно и одновременно затрагивает сразу несколько систем человеческого организма. В первую очередь нужно обращать особое внимание на следующие симптомы:

  • ноющая боль в мышцах, которая присутствует, когда больной находится в состоянии движения, либо покоя и не проявляет физическую активность;
  • во время надавливания на пораженные мышечные волокна возникает чувство сильной острой боли;
  • присутствует общее недомогание и слабость всей мышечной системы;
  • при попытке проявить эмоции на лице полностью отсутствует мимика;
  • поражение лицевых мышц исключает возможность полноценно разговаривать, пережевывать и глотать пищу;
  • наблюдаются проблемы с дыханием связи с тем, что мышцы, отвечающие за сокращение легких, воспаляются, теряют свою эластичность и функционируют на половину от необходимого ритма;
  • развивается пневмония, обусловленная застойными явлениями в грудной клетке из-за низкой дыхательной активности;
  • на различных участках кожного покрова происходит покраснение и образование сыпи;
  • повышается пигментация кожи в местах, где ранее пигментный окрас полностью отсутствовал;
  • вокруг глаз появляются отеки, напоминающие мешки лилового оттенка;
  • пигментные пятна воспаляются, а затем начинают шелушиться.

Чаще всего кожные проявления сосредотачиваются там, где под эпидермисом происходит наиболее выраженное разрушение клеточной структуры соединительной ткани.

Кроме того, в 75% случаев у больных дерматомиозитом наблюдаются не только вышеуказанные симптомы, но и синдром Рейно.

Это состояние острого приступа, когда у больного резко появляется чувство слабости, падает температура тела и понижается артериальное давление, немеют конечности, создается ощущение передвижение мурашек по всему телу.

Пациент чувствует проблемы с дыханием, возникает боль в кистях, губы и треугольник лицевого диска приобретают синюшний оттенок. Продолжительность такого приступа может длиться от нескольких минут до 1 часа.

Лечение

При обнаружении указанных симптомов болезни, следует незамедлительно посетить кабинет врача дерматолога и в случае необходимости сдать анализы, направление на которые выпишет врач.

Вполне возможно, что для формирования полного терапевтического курса потребуется еще помощь таких врачей, как онколог, ревматолог, инфекционист.

Для лечения дерматомиозита на ранних стадиях проявления недуга используют препараты, относящиеся к категории глюкокортикостероидов. Больным назначают внутримышечное введение инъекций Преднизолона.

В большинстве случаев, если патология не имеет запущенную форму, достаточно пройти двухнедельный курс лечения этим препаратом, чтобы появились существенные улучшения самочувствия, полностью восстановился акт дыхания и глотательный рефлекс.

Одновременно с этим уходят боли в мышечных волокнах, снижается выраженность покраснения кожного покрова. Своевременное применение указанных медикаментов позволяет избежать поражения внутренних органов, отека стенок кровеносных сосудов и кислородного голодания, которое всегда развивается на фоне сниженной активности мышц, отвечающих за функционирование бронхолегочной системы.

От оперативности действий самого больного и медицинского персонала, который занимается лечением пациента, зависит дальнейшее качество жизни человека. Полноценная медикаментозная терапия дерматомиозита глюкокортикостероидами необходима еще и потому, чтобы недуг не перешел в хроническую форму течения с периодическими обострениями.

Осложнения и последствия отсутствия лечения

В случае отсутствия адекватного терапевтического воздействия, направленного на подавление воспалительного процесса в соединительной ткани, возможно развитие следующих осложнений и проблем со здоровьем, а именно:

  1. Поражение сердечной мышцы, выраженное в разрушении стенок клапанов, которые в дальнейшем требуют хирургического вмешательства и протезирования.
  2. Нарушение перистальтики кишечника, образование непроходимости пищи, что в конечном итоге приводит к некрозу его тканей. Таким пациентам показана полная или частичная резекция кишечника.
  3. Панкреатит. Фактически это разрушение соединительной ткани поджелудочной железы. Вместе с этим процессом у больного начинают развиваться и другие сопутствующие заболевания данного органа.
  4. Хроническая застойная пневмония на фоне сниженной активности бронхолегочной системы.
  5. Повышение артериального давления в связи с тем, что происходит постоянный отек стенок магистральных кровеносных сосудов.
  6. Нарушение двигательной функции верхних и нижних конечностей.

Наиболее тяжелым осложнением дерматомиозита по прежнему остается снижение общего качества жизни на фоне перечисленных выше патологий, которые могут возникнуть в связи с развитием данного недуга. В таком случае больной рискует получить пожизненную инвалидность, группа которой определяется специальной врачебной комиссией в индивидуальном порядке.

Источник: http://furunkul.com/dermatit/dermatomiozit-simptomyi-i-lechenie-foto.html

Дерматомиозит: что это такое, как проявляется и лечится

Дерматомиозит (шифр M33.0, M33.1 и M33.9 в МКБ―10) – системная болезнь из группы патологий соединительной ткани.

В процессе её развития ухудшается функциональность скелетных мышц, суставов, внутренних органов, разрушаются мускулы, деформируются кости.

При дерматомиозите сразу проявляются симптомы на коже , и лечение начинают незамедлительно, иначе человек умирает или становится инвалидом.

статьи:
Разновидности
Симптомы и проявления
Методы лечения
Профилактика

Краткая характеристика

Дерматомиозит — болезнь, при которой воспаляются ткани кожи, гладкомускульные волокна, скелетные мышцы. Позже они разрушаются, атрофируются. Это вызывает расстройство функций суставов, позвоночника, а также сосудов, внутренних органов. Эти последствия болезни могут окончиться массивным кровотечением, дыхательной недостаточностью или сложной инфекционной патологией.

Причины и патогенез такой болезни как дерматомиозит до конца не изучены. Врачи склоняются к вирусной, аутоиммунной и генетической этиологии болезни. К провоцирующим факторам относят инфицирование Коксаки В (Coxsackievirus), гормональное нарушение, новообразования, длительное переохлаждение или перегрев, лекарственную непереносимость.

Разновидности дерматомиозита

Врачи используют общепринятое разделение болезни по течению на хроническую, затяжную, острую либо подострую форму. По стадиям различают продромальный, манифестный и терминальный периоды.

Дерматомиозит имеет такие разновидности:

  • амиопатический (отсутствует мышечный синдром);
  • первичный;
  • юношеский (ювенильный);
  • опухолевый (в сочетании с неоплазмой, паранеопластический);
  • ассоциирующийся с болезнями соединительной ткани;
  • связанный с васкулитом.

По интенсивности развития патологического процесса выделяют четыре класса. Во время ремиссии она отсутствует (нулевая степень активности), при хроническом течении минимальная (III) или средне выраженная (II), а в остром периоде – высокая (I).

Симптомы дерматомиозита

Для типичного дерматомиозита характерны обширные воспалительно-дегенеративные изменения в тканях эпидермиса и мускулах. Острая или подострая форма внезапно и быстро развивается. Воспаление охватывает все мышцы организма в первые 6―12 месяцев от начала продромального периода. Это нарушает работу внутренних органов, что влечет подсоединение вторичных болезней.

Острый дерматомиозит проявляется:

  • выраженным болевым синдром и обездвиженностью пациента;
  • уплотнением и резким ослаблением мышц;
  • ломотой в теле;
  • высокой температурой;
  • отечностью.

Хроническому дерматомиозиту характерно многолетнее развитие, волнообразное легкое или среднетяжелое течение болезни при рецидиве и длительные ремиссии. Из симптомов преобладают дистрофические изменения мышц, пойкилодермия, контрактура и кальциноз.

Клинические проявления дерматомиозита

При типичном дерматомиозите врачи выявляют кожный, мышечный и суставной синдромы. Больной отмечает разлитую боль в сочленениях и теле, ухудшение двигательных функций, синевато-фиолетовую сыпь, нарушение работы внутренних органов.

Клинические признаки, которые отличают дерматомиозит:

  • воспаление мышц (миозит);
  • фотодерматит;
  • отечность, покраснение кожи (симптом очков);
  • сосудистые сеточки, кровоподтеки;
  • пигментные пятна;
  • депигментированные участки кожи;
  • утолщение эпидермиса;
  • эритема на открытых участках тела и/или под волосами;
  • синдром Готтрона (бугорки и шелушащиеся красноватые пятна на пальцах, бедрах и голенях);
  • чрезмерная сухость кожного покрова на ладонях.

При дерматомиозите также наблюдается ломкость и/или исчерченность ногтей, разрастание кутикулы. При воспалительных процессах отечность появляется на руках, ногах, лицо становится одутловатым и напоминает маску.

В случае поражения мышц внутренних органов отмечают:

  • генерализованный артрит, артралгию (при вовлечении суставов);
  • полинейропатию (нервной системы);
  • атеросклероз, кардиозаболевания (сердца, сосудов);
  • фиброз, пневмонит (легких);
  • гастрит, эзофагит, дисфагию (ЖКТ);
  • гломерулонефрит (почек).

К общим симптомам дерматомиозита относят и синдромы Шёгрена, Рейно. Они проявляются повышенной сухостью слизистых глаз, дыхательных путей, ЖКТ, нарушением кровообращения в стопах и кистях.

Разрушение мышц при дерматомиозите

Мышцы разрушаются из-за длительного воспаления их ткани. Человек начинает с затруднением сгибать конечности, наклоняться, вставать с постели. Позже из-за мышечной слабости ухудшается работа речевого аппарата, исчезает тонус мускул пищевода, нарушаются функции сосудов, сердца, почек и других органов.

Разрушение структур мышц сопровождается болевым синдромом во время отдыха и при движении. Появляются также признаки интоксикации: недомогание, повышение температуры, озноб. Болезненность в мышцах возрастает при физических нагрузках или когда на тело надавливают.

Другие симптомы

В острой фазе у взрослых реже, чем у детей, начинается лихорадка и поднимается температура выше 38º C. При дерматомиозите могут выпадать волосы, отмечается одышка, покашливание, ухудшаются дыхательные функции, появляется головокружение и другие признаки гипоксии.

Другие симптомы при дерматомиозите:

  • боль во всех суставах;
  • снижение амплитуды движений из-за контрактуры;
  • ухудшение дикции и глотательной функции;
  • вторичные заболевания (пневмония, недостаточность органа, гастрит и так далее);
  • уменьшение массы тела.

Болям в суставах пришел конец!

Узнайте про средство, которого нет в аптеках, но благодаря которому уже многие россияне излечились от болей в суставах и позвоночнике!Рассказывает известный врач

При дерматомиозите также прощупываются под кожей бугорки, или на рентгенограмме заметны уплотнения. Это отложения кальция, сформированные в тканях эпидермиса, внутри мышц, вдоль структур связочно-сухожильного аппарата. Вокруг солевого затвердения может появиться язва, нагноение.

Как дерматомиозит проявляется у детей

У ребенка на фоне интенсивного роста симптоматика болезни резче выражена, чем у взрослых. При ювенильном остром дерматомиозите у детей возрастает температура до 39º C, появляется высокая мышечная утомляемость, лихорадка. У ребенка также резко снижается вес, возникает яркая сыпь по коже или пятна, похожие на розовый лишай либо дерматит.

У детей отмечают очень выраженное воспаление, сопровождаемое сильной болью во всех мышцах и сочленениях даже в состоянии покоя.

Ребенок не может шевелиться, разгибать локти, колени, приподнимать голову над подушкой, у него опухают суставы.

При ювенильном дерматомиозите быстрее и чаще, чем у взрослых, формируются кальциониты, развивается васкулит. Болезнь четко ассоциируется с маркерами DR 3, NLA B8.

Диагностика дерматомиозита

При дерматомиозите за врачебной помощью обращаются к ревматологу. Пациента должны обследовать андролог (мужчин), гинеколог (женщин), уролог, кардиолог, ангиолог, невролог, другие профильные врачи.

Методы диагностирования:

  • биохимические исследования мочи, крови;
  • анализ крови с применением онкомаркеров;
  • общие анализы мочи, крови;
  • иммунологические тесты;
  • ЭКГ;
  • электромиография ЭНМГ;
  • биопсия воспаленной мышечной ткани, гистологические исследования;
  • Р-спектроскопия;
  • КТ или МРТ;
  • рентгенография.

В ходе исследований обнаруживают кальциниты, дистрофию фолликулов, дисфагию, ухудшение структур коллагена, изменение сальных желез. Из внешних признаков отмечают отек вокруг глаз, появление сосудистых звездочек, пятен на коже (эритема, пигментация, сыпь).

Другие диагностические признаки, которые отличают дерматомиозит:

  • симптом Готтрона, багрово-фиолетовая сыпь;
  • мышечная боль и слабость дольше 30 дней;
  • 10-кратное повышение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, свыше 20 ед СОЭ;
  • возрастание уровня альдолазы, С-реактивного белка, креатина, пигмента миоглобина, АЛТ, АСТ;
  • наличие антинуклеарных антител АНФ;
  • некроз мускульных волокон;
  • аритмия, тахикардия.

Диагноз дерматомиозит подтверждает наличие кожного и мышечного синдрома. Если нет изменений в тканях эпидермиса, значит, у пациента развивается полимиозит.

Дерматомиозит: лечение

При дерматомиозите используют комплексные методы лечения: лекарства, физиотерапию, диету, хирургические вмешательства, занятия с логопедом (если поражены глотательные мускулы). В Москве применяют генно-инженерные биопрепараты. Народные способы неэффективны: с разрешения врача их используют совместно с лекарствами для профилактики рецидива.

Медикаментозное лечение

В лекарственной терапии используются фармацевтические средства с иммуносупрессивным, патогенетическим и противовоспалительным действием. Это глюкокортикостероиды (нельзя заменять на НПВП), цитостатики, аминохинолиновые медпрепараты, анаболики, иммуноглобулин, фолиевая кислота.

Базисную и поддерживающую терапию используют в течение 3―5 лет. Медикаменты подавляют аутоиммунное воспаление в мышцах, коже, тканях органов, предупреждает образование кальцинатов, восстанавливает микроциркуляцию и клеточный метаболизм.

Какие лекарства применяют в лечении такой болезни как дерматомиозит:

  1. Преднизолон. Назначают из расчета 1―2 мг/1 кг веса пациента. Дозировку глюкокортикостероида медленно снижают по ¼ мг после достижения терапевтического эффекта.
  2. Метотрексатом и прочими цитостатиками дополняют действие кортикостероидов. Таблетки или капельницы применяют еженедельно в течение 2-5 месяцев. Вначале дозировку постепенно увеличивают до 25 мг, а затем снижают по ¼ мг.
  3. Папаверином или иными спазмолитиками снимают боль в желудке, кишечнике, сосудах и других полых структурах.
  4. Фолиевой кислотой (витамин B9), антацидными и обволакивающими средствами предупреждают побочное действие лекарств.
  5. Для смягчения кожного синдрома используют Гидроксихлорохин, Делагиг или другие аминохинолиновые препараты.
  6. Иммуноглобулин вводят внутривенно раз в сутки, чтобы расширить спектр действия глюкокортикостероидов.
  7. Для укрепления мышц используют Ретаболил или другие анаболические стероиды. Для коррекции мускульных функций могут применять витамины группы B, Неостигмин или Прозерин.
  8. При кальцинозе назначают этидроновую кислоту, в/венное введение Na2 ЭДТУ, Пробенецид, Колхицин для приема внутрь и местно мазь Трилон―Б.
  9. Пентоксифиллин или другие сосудистые средства назначают для улучшения микроциркуляции, кровообращения.
  10. В\в введение глюкозо-солевых растворов применяют в остром периоде с целью дезинтоксикации организма.
  11. При антифосфолипидном синдроме или васкулите используют антикоагулянты. Это Варфарин, Аспирин, Гепарин натрия.
  12. Антибиотики широкого спектра действия назначают в случае некроза тканей или инфекционных болезней.

В течение курса нужно чередовать высокие и поддерживающие дозировки медпрепаратов. Медикаментозное лечение прекращают после достижения стойкой ремиссии, когда год и более не проявляется симптоматика дерматомиозита и не ухудшаются показатели анализов.

Физиотерапевтическое лечение

Физиолечение применяют после устранения обострения (боли, воспаления). Оно предупреждает рецидив, мышечную дистрофию или контрактуру.

Какие методы терапии назначают в фазе затухания дерматомиозита:

  • ЛФК и мягкий массаж с контролем степени нагрузок;
  • дискретный плазмаферез (в сочетании с пуль-терапией – в/в введении кортикостероидов);
  • лекарственный электрофорез;
  • лимфоцитаферез.

Для закрепления результатов основной терапии дерматомиозита рекомендуется отдохнуть в санатории. В здравнице нужно принимать рапные, сернистые и прочие лечебные ванны, заниматься водной гимнастикой, проходить сеансы общего массажа и использовать иные методы физиотерапии.

Хирургическое лечение дерматомиозита

Хирургическими методами лечения корректируют последствия дерматомиозита, вызывающие инвалидность. Операции проводят для устранения контрактуры мышц, удаления кальцинатов или новообразования, а также с целью очищения некротических участков и прочих инфекционных очагов.

Прогноз дерматомиозита

Сегодня прогноз летальных исходов при ювенильном дерматомиозите снизился с 11% до 1,5%, а случаев глубокой инвалидности – с 16,9% до 5%. У остальных детей действием медикаментов добиваются стойкой ремиссии или полного излечения. Этих показателей достигли благодаря своевременному обследованию, усовершенствованию оборудования и медпрепаратов.

Если пациент занимался самолечением без должного диагностирования, дерматомиозит быстро прогрессирует и 40% больных умирает от внутренних кровотечений или дыхательной недостаточности. Иммуносупрессивная терапия повышает благоприятный прогноз выживаемости, но не предотвращает деформацию конечностей. При опухолевой форме жизнь пациента зависит от эффективности онкотерапии.

Профилактика дерматомиозита

При дерматомиозите необходимо поддерживающее лечение глюкокортикостероидами, противовоспалительными препаратами, витаминно-минеральными комплексами. Человеку с этим диагнозом нельзя пропускать контрольное медицинское обследование у ревматолога, окулиста, дерматолога, рекомендуется регулярно сдавать кровь для анализов на онкологию.

Клинические рекомендации больным дерматомиозитом:

  1. Нужно своевременно лечить воспалительные патологии, делать профилактику ОРВИ, по рекомендации врача очищать инфекционные очаги.
  2. Надо делать массаж, заниматься ЛФК и плаваньем со щадящими физическими нагрузками.
  3. Человеку с дерматомиозитом нельзя курить, перегреваться на солнце или переохлаждаться, женщинам не рекомендуется делать аборты.
  4. Надо есть больше белковой пищи, ограничить потребление соли, углеводных продуктов.

Длительное применение глюкокортикостероидов при дерматомиозите может осложниться ожирением, гипертонией, диабетом или остепорозом. Поэтому против их развития также принимают превентивные меры.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Источник: http://ArtrozamNet.ru/dermatomiozit/

Полон жизни
Добавить комментарий